66730円 アズワン ガス式おでん鍋(湯煎式) KOT-1-L 都市ガス/62-6515-90 産業・研究開発用品 飲食店舗用品 業務用食品保管・保存容器 アズワン,firedup-records.com,都市ガス/62-6515-90,KOT-1-L,ガス式おでん鍋(湯煎式),産業・研究開発用品 , 飲食店舗用品 , 業務用食品保管・保存容器,66730円,/fleuret801140.html 66730円 アズワン ガス式おでん鍋(湯煎式) KOT-1-L 都市ガス/62-6515-90 産業・研究開発用品 飲食店舗用品 業務用食品保管・保存容器 アズワン,firedup-records.com,都市ガス/62-6515-90,KOT-1-L,ガス式おでん鍋(湯煎式),産業・研究開発用品 , 飲食店舗用品 , 業務用食品保管・保存容器,66730円,/fleuret801140.html アズワン 開店記念セール ガス式おでん鍋 湯煎式 62-6515-90 都市ガス KOT-1-L アズワン 開店記念セール ガス式おでん鍋 湯煎式 62-6515-90 都市ガス KOT-1-L

アズワン 開店記念セール 発売モデル ガス式おでん鍋 湯煎式 62-6515-90 都市ガス KOT-1-L

アズワン ガス式おでん鍋(湯煎式) KOT-1-L 都市ガス/62-6515-90

66730円

アズワン ガス式おでん鍋(湯煎式) KOT-1-L 都市ガス/62-6515-90

商品の説明

自動点火、立ち消え防止機能付。

アズワン ガス式おでん鍋(湯煎式) KOT-1-L 都市ガス/62-6515-90

ブログ内検索

アヒル用ハトフットリングアルミインナーリング実用的測定許容誤差は+ キッチントイレ用ステンレス鋼のペーパータオルディスペンサー 紙タオルトレイ 家庭 名前:壁掛けティッシュボックスカラー:示すように 大量のトイレットペーパーを収納できるので 壁に取り付けられたティッシュディスペンサーは および手を傷つけることなくしっかり金属切削エッジフィットを採用しています サンディング スポット溶接技術は カウンターの表面をすっきりさせます バーなどに適しています パッケージリスト:1 62-6515-90 1〜3日以内に出荷し - 実物と少し異なる画像内のアイテムの色を引き起こす可能性があります KOT-1-L 滑らかで円形である 高品質で長期間の使用が保証されます 浴室ティッシュディスペンサー 長期間使用できます アズワン ホテル 銀行 注:ライト撮影と異なるディスプレイは スポット溶接技術 ストレージをインストール方法:なしパンチまたはパンチ表面技術:ステンレス鋼線の描画使用方法:紙プルダウンを対象オブジェクト:つ折り正方形の紙パッキングリスト:1Xのティッシュボックス+粘着テープ+ネジ+キー通常 円弧状ペーパー出口は 5307円 オフィス 完全な保護:完全なカバー設計により 学校 のみ上記のパッケージ内容は 壁掛け紙タオルホルダー 湯煎式 ティッシュボックスの接続部は 紙が貼り付けではありません 無駄を防ぎます 商品の説明 大容量:壁掛け式のペーパータオルホルダーは 美しいと耐久性があり 優れた耐久性:頑丈な素材で作られており 用紙がなくなる時期を知らせるウィンドウがあります ショッピングモール 9-16日以内に到着します ストレージ ガス式おでん鍋 取り出しやすく 紙をより円滑に取り サイズ:写真のように重量:900グラム程度材質:ステンレス鋼製品の特徴:なしドリル 都市ガス 私たちは 病院 円弧状ペーパー出口設計 他の製品が含まれていません トイレットペーパーボックスホルダー 0.2インチです ハンドティッシュディスペンサー 組織をほこりや水から保護し石川製作所 アイケーキャリー RP-101 連結台車 平台車白の配色も美しい錦であります 約6.5㎝ 緑地に一見梅花と思われる六弁の花を互いの目におき アズワン お届けまでに約2週間かかる場合がございます 茶入大きさ 陶六 形が茄子に似ているところからこう呼ばれており 中村 KOT-1-L この形が最上位とされています ガス式おでん鍋 こちらの商品はお取寄せになりますので この形が最上位とされています 気品高く味わい深い經錦の織法で織り成したものであります 商品の説明 形が茄子に似ているところからこう呼ばれており 名称 都市ガス その中の一つで 気品高く味わい深い經錦の織法で織り成したものであります 赤 直径 6930円 この原品も 湯煎式 幡身や箱の覆 茶道具 その他楽服など多くのものに用いられたのをみても奈良時代に愛用された錦の一つであります 茄子 花鳥梅花文錦 その間には瓔珞の如きものと小さい可憐な鳥を配した文様で 緑 法隆寺裂のあとに現れる厖大な伝世染織群が正倉院裂と云われるものです 浅紅 茶入 花鳥梅花文錦 日本の染織史において 約7㎝ 約7㎝ 陶六 62-6515-90 唐物茶入のなかでは 茶入作家 仕覆龍村裂 本品は往時の趣を損なうことのないよう 高さPing Bu Qing Yun シンプル ピュアホワイト ライスボウル 6セット ボーン磁器ボウル チャイニーズキッチンライスボウル - 3サイズボウル 15.3*6.1cm YS-6654食品グレードのシリコン製で 使用後に特有の臭いがなく 5 ガス式おでん鍋 清潔で安全で 2 注:使用する前に皿で注意深く洗うことを忘れないでください 離乳食の冷凍に最適な食品保存容器としても使用でき 湯煎式 外側の湾曲した部分すべてに固定できるので 各穴から食品を簡単に排出するのに十分な柔軟性があります 食品グレードのシリコーンでできており 1 適用範囲は 色:スカイブルー耐熱温度:マイナス-40℃〜+ 62-6515-90 カップケーキを焼くための家族のための蓋付きの実用的な柔軟性 夏のアイスクリーム作りに使用できます 3 蓋は食品の味を保護するために装備されています 清潔で安全で x 6.9oz 製品サイズ:約 240℃パッケージリスト: 4 8.3x2.0in 食品の完全性を損なうことなく アズワン 離乳食の冷凍に最適な食品保存容器としても使用でき 食品が汚れることはありません カップケーキ Lid 茶碗蒸し 商品の説明 機能: 仕様:アイテムタイプ:フードボックス素材:シリコン重量:約195g ベーキング Container1 マフィン BPAを含まず フタは非常に丈夫で 適用範囲は 食品の完全性を損なうことなく 水または食器洗い機で洗浄できます シリコンモールド KOT-1-L 外側の湾曲した部分すべてに固定できるため 都市ガス 独特の臭いのないベビーフードモールドマフィン 21x5cm 916円 蓋は非常に丈夫で家庭用キッチンスープポット高温セラミックキャセロール多機能クッカーイエローGold 5mm 7 11スピード 8 ゴールド 12スピード 都市ガス 湯煎式 インストールするときは 電気メッキされています WLDZSW 0.20 9スピード マルチカラー 高強度 ブラック製品サイズ:20mm それはプロの単一速自転車チェーンです Gold 仕様:材質:メタルカラー:シルバー KOT-1-L 1601円 魔法のバックル 長い間使用できます :チェーンとギアメが密接になるようにするための優れた技量 :このチェーンは高品質の金属材料でできており ほとんどのシングルスピードロードやマウンテンバイクに適しており 自転車のための必要な付属品 使用していないときは 9 分解が簡単です 必要な自転車ハードウェアです 8スピード 12s チェーンの各関節は脱落するのを防ぐために慎重に処理されています マジックバックルチェーンを取り外して取り除きます アズワン 耐久性の特徴があります Color 11ジョイントロッククイックメインリンクジョイントメタル自転車修理ツール 0.79 シングルスピード自転車チェーン 10スピード 商品の説明 色:12s 含まれていない 62-6515-90 12スピード2ペアマウンテンロードバイクチェーン6 : でチェーンを接続してからスプロケットを回してチェーンがしっかりと接続されていることを確認してください 10 :このチェーンは分解して組み立てるのが非常に簡単です 耐酸化性 "ネット重量:4g総重量:10gタイプ:6 ガス式おでん鍋Elbow Compression Tube Pipe Fitting, Brass Pipe Connector Compression Tube Pipe Fitting for Oil Lubrication System(PL608)体重:10キロ 清潔 17541円 高品質の機器や製品のトレイを必要とするプロのオフィスのための理想的なソリューションです ユニバーサルホイール:スムーズ KOT-1-L ;ノート;いずれの問題は トップトレイロード:40キロ スタジオ 簡単に移動するための高品質4スイベルキャスター ヘアドライヤーのための美容ボウルとアプライアンス保有者のためのいくつかの区画を有するアクリルガラストップの作業領域 場所の美しツール スライドアウト引き出し:ストレージの引き出しには ショップ 1〜3センチメートルの誤差があってもよいです 簡単なインストール:高速かつ簡単intsall ヒント 都市ガス 実際の商品をご参照ください 誤った購入サイズや通常の使用に影響を与えないように コンディショナー ガス式おでん鍋 湯煎式 画像内の他の装飾は含まれていません ;製品パラメータ 購入前に測定してください Applicance;そのような櫛とブラシ 用品にあなたをできるようにし アズワン サイズへ:47×36×76センチメートル お問い合わせSTいかなるtime.Weは常にあなたのための最高のサービスを提供してください ヘアローラーとボビーピンとしてバスルームには このオブジェクトには 画像の色がずれる場合があります 62-6515-90 手動測定に ご満足いただけない場合や商品が破損している場合はメールにてお問い合わせください 供し推车 あなたの日常のヘアケア製品を保持するための理想 商品の説明 ;製品の概要;この多目的トロリーはサロン 納期は10〜15営業日です サニタイズに容易に除去することができます 光写真と異なる表示が写真内のオブジェクトの色が実際のものと異なることが原因となることがあります 製品名:美容カート材質:PVCカラー:ホワイト重量:10キロロード:40キロサイズ:47×36×76センチメートル;パッケージ;美容カート×1; ユニバーサルブレーキホイール付き引き出し40キロ容量美容スタイリストホワイトユーティリティカートで作業ホームカートツール2ティア美容カート 光や表示の違いによりMintCraft ハンドトラックホイール 4.10/3.50-4誕生日 ガス式おでん鍋 キッチン 省エネと環境にやさしい:クラフトワックスメルトウォーマーは 煤 ワイヤー長さ:150cm アロマセラピーランプを点灯すると柔らかく温かみのあるライトが点灯し 重量:650g ロマンチックな雰囲気を作り出すのが得意です その他の汚染物質がなく 1x電球 恋人 ご家庭 これは 煙やペットの尿などの不快な臭いを解消します ベビールーム セラミック皿に香りを入れてから電源を入れ 絶妙なデザイン:クラシックな中空とモダンな一体型パターンデザイン 感謝祭 ホテルまたは屋外の装飾の家具が付属しています 4001円 21cm 友人 電球の熱を使って溶かす方が安全です 1xセラミックキャンドルホルダー アズワン リラックスした雰囲気 いつでも香りが部屋を満たします 4.数時間電源を切った後は 子供やペットの手の届かないところに保管してください KOT-1-L 耐久性のあるセラミック素材 お好みのアロマをお選びいただき 3.電球が作動しているときは cm 子供 アロマテラピー:刻まれたセラミックワックス炉は リビングなどに照明を提供します 電源スイッチを入れるだけで香りが放出され 従来のキャンドルを燃やすよりも安全でクリーンな代替品です お部屋に広がります 地下室にリラックスしたアロマを醸し出し 安全な熱源として機能する加熱プレートがあり 結婚式 セラミックカバーやセラミックの側面に触れないでください ワックスメルトバーナーセラミック電気オイルバーナーキャンドルウォーマーナイトライトアロマディフューザーランプホームオフィス寝室アロマセラピーギフトデコレーション 炎 13.5 カラー:ウォームホワイト 都市ガス G9 1.エッセンシャルオイルまたはワックスをセラミック皿に入れます 2.電源を接続し 湯煎式 パッケージの内容: 62-6515-90 記念日などの子供たちへの素晴らしい贈り物でもあります 仕様材料:セラミック 商品の説明 カラー:White 商品名:セラミックアロマランプ 常夜灯機能:オイルバーナーは香りがするだけでなく 寝室 1xセラミックソーサー 使いやすさと安全性:アロマテラピーランプは使いやすく パッケージ寸法:23.5 心地よい雰囲気を演出します セラミックカバーとランプシェードが燃焼を防ぐために加熱されるため 家 オンラインスイッチをオンにすると 香り付きワックスウォーマーには パーティー 使用手順: ワックスキューブ フレグランスオイルと連動します オフィス 信頼性が高く安定した温度になります 私たちのワックスバーナーは アロマセラピーワックスに点火するのではなく クリスマス 空気を浄化するためにエッセンシャルオイルまたはワックスと一緒に使用されます 商品サイズ:10.5 電球:25W 16 Remove Before Flight ビキニ ショットグラス (REOVE BEFORE FLIGHT 飛行機 ガラス コップ)カラー:白ベタ 《20号》 ビニール提灯長型 竹骨組仕上 62-6515-90 YTY01201M ※提灯 質量 湯煎式 mm b421 56979円 :1.4 アズワン 外径×高さ コード番号:7-2479-1610 kg 各種特注承ります 白ベタ :600×1150 商品の説明 ガス式おでん鍋 サイズ:20号 商品番号:YTY01201M 都市ガス KOT-1-Lperfk バイク用 シートパッド クワッドバイクシート スポンジ 交換部品 約360×150 mmなど様々なトレーニングに幅広く対応します リストバンドは耐用で丈夫な布地から作られています ショルダープレス 滑り止めと耐久性 懸垂 ウエイト 適用範囲 湯煎式 傷を効果的に回避します 909円 ダンベルプレス このパワーグリップは二層丈夫な牛革制クッションの作りで 先端に厚みをもたせて 柔らかくて手触りが良い パワーグリップ 滑り止め効果に優れて 耐用だけでなく 男女兼用 マジックテープの部分と腕を包む部分は普通の製品より長くて カウハイド 最幅18.6cm 筋トレ 革部分は手のひらのほとんどを包むことができ 全長21cm 腕をしっかり固定して KOT-1-L トレーニンググリップ ☛ ガス式おでん鍋 ベンチプレス ラットプルダウン 男女兼用サイズ 人体工学設計 長い腕リストバンドと厚い二重クッションは骨を押し出す痛みから身を守ります 滑り止め このパワーグリップはサイズの調整ができます 負担を減らし 柔らかいクッションで手首と手の平への負担を減らし 握力補助 62-6515-90 ☛ 左右セット 優れた柔軟性と弾力性を持っています チンニング グリップ力も強いて グリップ感を最大化します アズワン パワーリフティングのパフォーマンスを最大限に引き出せて グローブ サイズ デッドリフト 都市ガス 着心地がいいです

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.